複雜性腹主動脈瘤腔內治療要點

術前計劃,手術技巧,術後隨訪

腹主動脈瘤是一項有生命潛在威脅的主要血管疾病,這個疾病的治療在最近二十年有了長足的進展,從開放式手術進展到腔內治療,於是乎在手術治療的結果和侵襲性都有長足的進步。 對於從事主動脈血管疾病治療的血管外科醫師而言,從事腔內治療必須具有跟以往傳統開放式手術不同的思維,才能把治療做到盡善盡美。尤其是面對複雜性主動脈瘤的時候,一個現代的血管外科醫師應該在術前計劃,手術的技巧,以及術後隨訪都有全面性的周詳考慮。

術前周詳的計劃

主動脈腔內手術是一種精密且複雜的治療方式。每一位患者的腹主動脈瘤解剖位置以,形狀以及生理條件都不盡相同,為了保證血管腔內支架能夠得到最好的封阻效果,手術之前是必要根據不同患者的條件做完整以及全面性的手術計劃。最好的術前計劃實施方式應該是由手術團隊,包含了多專科的血管專家(通常包括影像診療專家,血管介入專家,麻醉專家及外科專家),根據患者的臨床狀況以及3D的電腦斷層血管攝影成像來進行團隊會議。手術計劃必須包括了麻醉方式,毛病區,血管攝影C臂角度,支架種類以及尺寸,支架入路的選擇,手術危險以及可能併發症,備用方案等等。在手術之前由手術團隊根據個別狀況,依循簡單,快速,安全,有效等原則所共同討論出來的術前計劃,能夠為病人帶來最大的手術利益。

最優化的醫材以及術中技巧

主動脈瘤腔內治療的成功關鍵在於可靠的遠端和近端錨定區以及有效的封阻,而封阻的效果必須要靠適當的腔內支架才能逹成。目前巿面上治療腹主動脈瘤的腔內支架各個廠家支架各有不同的構造和材質特點。根據患者的主動脈瘤瘤頸的形狀,角度,瘤體的位置,髂動脈粗細走向,血管介入入路特色,以及操作醫師團隊的經驗特長來選擇最適合的支架,期待得到最佳的封阻效果。

臨床上若遇到複雜的腹主動脈瘤解剖形態,巿面上沒有合用的現成支架,就必需使用一些特定的手術技巧才能完成腔內治療。(表一)如果腹主動脈瘤瘤頸很短,甚至沒有瘤頸,可以選擇使用煙囪技巧Chimney或三明治技巧Sandwich來作治療。如果是腎動脈上的主動脈瘤,或是胸腹主動脈瘤,則可以使用八爪章魚技巧Octopus”來行全腔內治療。遇到彎曲瘤頸時,腔內支架釋放時就必需選擇柔順性佳的支架,並且在釋放時同步作推擠的動作以適切的貼合彎曲瘤頸錨定區。如果主動脈瘤體有涉及髂動脈,為了阻斷內髂返流,要同時作內髂動脈的栓塞。而若為了進一步保留內髂動脈血流,可以考慮用遠端三明治技巧distal sandwich”。有些動脈瘤有入路曲折狹窄的問題,在實行主動脈瘤腔內治療同時,可能要配合實行髂動脈支架的植入。如果入路極端狹窄鈣化,明顯有支架植入入路的問題,腔內治療時則可以選用覆膜支架腔內通路Endoconduit技巧來完成手術。

術後持續的影像隨訪

所有的腹主動脈瘤腔內治療都需要定期隨訪。隨訪的目的是確認治療成果(動脈瘤的栓塞及縮小),發覺術後的內漏,以及監視腔內支架的穩定性。腔內手術之後,二型內漏的存在是相當普遍的情形,雖然不一定會造成臨床症狀或不良影響,但是如果二型內漏造成了瘤體的持續擴大,則要慎重考慮作內漏的栓塞治療。隨訪的過程當中,如果發現有三型或一型內漏,則必需要即刻處理,不可輕忽。尤其是複雜性主動脈瘤(不良瘤頸或入路困難),往往錨定區的血管形狀並不理想,為了患者術後的安全,固定的隨訪是一定必要的。
術後的影像檢查,電腦斷層血管攝影仍是金標準。然而,為了病患的方便以及減少隨訪檢查的侵襲性(放射線以及顯影劑的可能腎毒性),越來越多的術後隨訪我們會使用腹部超音波來取代電腦斷層血管攝影。一般而言,如果術後的主動脈超音波顯示了動脈瘤體大小不變或是變小,就表示了腔內治療的有效性,那麼有放射性的電腦斷層不一定要實行。術後隨訪超音波如果顯示了預期外的瘤體增大,才安排電腦斷層來探查可以治療的內漏並考慮安排二次治療。如此一來,患者的隨訪檢查變得更方便,省時及安全,也就有更好的順從性,如此一來才能更保障主動脈瘤治療後的成果。

腹主動脈瘤的治療二十年來有了長足的進步,從傳統開刀時代進入了微創腔內世紀。然而,腔內治療手術仍然不是百分之百成功的適合所有的病灶,治療的效果也不能保證長期有效。對於複雜性解剖構造的腹主動脈瘤,現代化的主動脈治療團隊應有週詳的術前計劃來選擇適當支架,加上術中有效技巧的運用以及完善的術後隨訪,來提升手術效果及保障手術成效。


表一
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