血管外科網站 Vascular Surgery 台灣．台北．柯博仁

2009年的大英醫學期刊British Medical Journal刊出了一篇研究報告，是有關於英國的腹主動脈瘤篩檢。在這個十年期的研究中，他們用超音波來作篩檢以及追蹤工具，對們是六十五到七十四歲的男性。所有的研究對象隨機分成兩組，一組有作篩檢及追蹤，一組則無。
在這研究中，約有八成的篩檢組配合了初次篩檢，其中有七成成功地完成了十年的配合率。十年下來，發現了，超音波篩檢的確能降低高達百分之百分之五十的主動脈瘤相關死亡率(從0.87%降到0.46%).被分配篩檢組中的人，之後發生主動脈瘤破裂者，多半是未參加篩檢，未照醫囑回診，拒絕手術或是不適合手術者！

所以，對這一群人進行廣泛性的超音波篩檢是值得的!
並且，如果要提高檢檢的效果，就是要提高參力篩檢的普及率。

在journal of thoracic and cardiovascular surgery 上的一篇論文，出自Vascular Surgery Division of the Thorax Institute, Hospital Clinic, Barcelona, Spain西班牙.
在他們十年的經驗，20個高速外傷主動脈損傷的病人，都是多重創傷，全部以支架療。平均手術時間只有74分，且只有一個死亡。顯示，這個方法對於多重創傷病人的胸主動脈損傷有好的中期及短期治療成效。

Seatle的University of Washington在第63屆的SVS年會上，發表了支架治療破裂腹主動脈瘤的報告。
他們對於腹主動脈瘤設定了一套有制度的標準流程，並且引進用支架來治療破裂的腹主動脈瘤。他們比較了這種治療法施行之前及之後的死亡率，發現有系統地並且有條理地用支架來治療明顯地降低了死亡率！30天死亡率從56%降到37%.　(用此方法，約有一半的病人可以用支架，而支架組的病人死亡19%, 開腹組的病人死亡率58%.）
他們的治療破裂腹主動脈瘤的流程包括以下重點：
快速地主動脈內氣球阻斷
故意地降低血壓
儘可能地以支架治療

Gore TAG戈爾胸主動脈支架在美國得到FDA的認證有兩年多了（自2005),至今,仍是FDA唯一認證的胸主支架。美國杜克大學在最近,於學術雜誌ATS上發表了他們的兩年成果,看看TAG的

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/86/5/1530" rel="self">成果。
從March 23, 2005,到 March 23, 2007, 共 91 例的胸主動脈支架. 其中有百分之91%用 TAG 。其中 (n = 43; 52%)是真性的胸主動脈瘤, (n = 30; 36%)是急性或慢性的主動脈剝離（夾層）, 外傷性有(n = 7; 8%), 主動脈手術後的假性動脈瘤有 (n = 3; 4%). 其中20%同時加行其它繞道手術。
手術技術成功率是98.8% (n = 82/83). 死亡率是3.6% (n = 3 each). 截癱是2.4% (n = 2). 有 7.2% (n = 6)在三十天內需要再介入reintervention. 追蹤了14 ± 8 月 (range 0–28), 有一例因動脈瘤體破裂而死亡(1.2%) ,有一例轉行開放性手術(1.2%).
這樣樣的成功率和結果,看來不錯。所以,在他們的報告中，有約百分之五十的案例是所謂的off label use. 而且有百分之二十是加行了繞道（hybrid procedure).

用支架來治療胸腹主動脈瘤thoracoabdominal aneurysm的結果是不錯的﹣今年在european journal of cardio-thoracic surgery UPMC的報告指出，在他們的經驗中,用支架治療了21個胸腹主動脈瘤，其中有9例是用到了複合式hybrid手術（併行有開放式的繞道），有15例是有遮到celiec trunk, 用這樣來治療，三十天的死亡率是4.8%,而且一年到三年的存活率是80%。併發症方面只有一例小中風,沒有下肢截癱paraplegia的情形！
這樣的治療方式,初步看來是相當不錯（特別是對高危患者和有急性症狀患者）,而且,外科醫師才是最適當的治療者！

Endovascular treatment for thoracoabdominal aneurysms: outcomes and results. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 810-819.

在最近的J Am Coll Cardiol Intv 雜誌上，一篇最新的研究顯示，對於有症狀B型的主動脈剝離,支架是存活率較高的治療方式。在1554個B型主動脈剝離的病人,有持續症狀的病人需接受積極處理complicated type B dissection，59個作傳統開放式手術，66個作支架手術，結果發現傳統手術的死亡率是33.9%,而支架手術是10.6%!

連結

在九月分的European Journal of Vascular and Endovascular Surgery上，德國科隆大學有一篇研究是有關在作主動脈支架時評估Celiac trunk是否能覆蓋的作法。他們是在作手術時，作主動脈造影來評估celiac trunk,然後用血管內氣球將血管塞住，同時再作一次造影，模擬支架蓋住後的血流情形。如果這樣的造影有看到明顯的側枝循環存在，就可以放心地將血管蓋住了。
他們用這種方法作了五個case,都獲得成功。

連結

2008一月份的專業血管外科期刊Journal of Vascular Surgery發表了有關Cook公司的TX2胸主動脈支架的一年（初期）結果。(STARZ-TX2 Trial)
總共是160個支架病人，70個傳統的傳統手術病人。
他們發現，手術的存活率是支架組比較高 （98.1%94.3%)更重要的是，術後觀察的重大併發症，包括心血管，呼吸，週邊血管的併發症都是支架組比較少！
支架組的病人並沒有任何的破裂或是轉開胸治療的。一年的觀察，瘤體長大的有7.1%, 內漏的有3.9%, 移位超過10mm的有2.8%. 但沒有任何病人在一年內需要另一次的治療。
結論是，支架對於適合的胸主動脈瘤是可行且安全的治療。

(附註，Cook的TX2是目前台灣唯一核準使用的胸主動脈用血管內支架）

任何手術的熟練，大概都是和例數有關的。經驗越多，越能保障品質。那麼，對於胸主動脈支架而言，到底要多少例才能累積足夠的能力呢？
根據美國血管外科學會(SVS)的標準，除了要有足夠的導管介入技巧(catheter intervention)之外，要有25例的腹主動脈支架經驗，加上10例的肫主動脈支架經驗，才能被認定為有肫主動脈支架的資格。而美國胸腔外科學會(STS)的認定標準，則是10例的腹主動脈支架經驗，加上5例的胸主動脈經驗就可以了（相對較為寬鬆）。
那麼，5-10例的胸主支架經驗倒底足不足夠呢？

在2007八月的JVS上一篇專業論文上對胸主動脈支架的學習曲線作了研究。他們把醫師的失敗率的曲線和例數作了一個分析。他們發現，外科醫生的例數的確和結果有關。研究指出，經過了5-10例的經驗之後，醫生的技巧和結果就達到了一定可以被接受的水準。也就是說，現行美國學會的認定標準，5-10例胸主動脈支架的經驗資格是合理的。

（註：現行國內衛署的規定是5例，而且不限是腹或胸主動脈支架，似乎是最為寬鬆了）

這一篇在Radiology上刊出的review article,題目是Imaging Techniques for Detection and Management of Endoleaks after Endovascular Aortic Aneurysm Repair內容非常好，也很實用，完整地描述了在Aortic stenting後的最大困擾﹣Endoleak的診斷及治療。
強烈建議每一位作EVAR或TEVAR的醫生都能讀一下！

一篇認為是到目前為止針對Aortic trauma的endovascular treatment 的單一中心最大的報告在JVS上發表了。這是從University of Maryland出來的報告。在這篇文章中描述了二十個病人的治療，全部用Endovascular treatment. 三十天的死亡率是20%，都是因為合併的身體其它傷害,相當的不錯。
根據他們的經驗，他們提出了幾個重點：
1.tramatic aorta rupture的aorta通常比aneurysm disease的aorta 小，只有2 個用到28mm以上，所以在size（device)的選擇上會是一個問題。有的病人用的是AAA的extension cuff.
2.通常aortic arch的弧度會比較大，他提醒要注意wire的kinking，建議用less stiff wire (Amplatz instead of Lunderquest)
3.平均的距離subclavian artery 有約兩公分，但仍有6個病人要cover subclavian artery.
4.他們也是先把其它的comorbidity處理穩定，再selective urgent treatment.
5.仍有用low dose heparinization. 當然要看情形而定。

有很多paper都談到ruptured AAA的EVAR, 似乎都有好的結果，但是，有沒有公平地比較EVAR前及後所造成的影響呢？
在Journal of Vascular Surgery上一篇來自Canada的研究，他們研究了EVAR出現前後，在醫院內ruptured AAA的死亡率是否有變化。在他們醫院set up Emergent EVAR的protocol之後，ruptured AAA的死亡率從30%降到了17.9%.而且，如果只看血行不穩的病人SBP＜80的病人，特別發現他們用緊急支架治療和傳統治療，死亡率有明顯下降！（56% vs 14.3%)
另外，因為在Emergent EVAR引進前後的open repair組的死亡率都沒有差異，可見差異是來自EVAR的病人。

也就是說，如果一個中心熟悉了EVAR治療，則應也對急症的破裂主動脈瘤準備EVAR。建立緊急EVAR的protocol,如果適用，則可對rAAA也作支架治療，這樣，雖然不一定每一個rAAA都可以用EVAR,但整體而言，有可能對死亡率有所改善！特別注意到，即使是血壓不穩定的那一組，如果能適用EVAR,對於存活率的改善是最可觀的！

結論是：血循不穩的破裂主動脈瘤病人作支架治療會有最有的益處（相對於緊急開腹術而言），所以不要輕言放棄而只治對穩定的病人施以支架治療！