血管外科網站 Vascular Surgery 台灣．台北．柯博仁

胸主動脈的疾病，在心胸外科而言，一直是一項創傷頗大的手術。不僅傷口大，所可能引發的手術併發症及死亡率也往往令人卻步。近年來，支架治療的發展，也開始應用在胸部主動脈的治療。我國也在2007開始了這項低侵襲性的療法。
那麼，有那些胸主動脈的疾病是可能用支架來治療的呢？
正常的主動脈像這樣：


一是胸主動脈瘤；也就是胸主動脈不正常的擴大形成瘤狀，有破裂的危險。只要經過適當的術前評估，很多的主動脈瘤的可以用胸主動脈支架從血管內加以封阻。

其二是胸主動脈剝離（夾層）；aortic dissection. 這疾病也就是因為主動脈壁，由原本的一層分離成兩層，因而形成一個假腔和一個真腔。這一類的疾病，如果是B型的剝離，也就是病變發生在降主動脈的部份，則常常可以用支架來治療。醫生可以利用支架將假腔的入口封阻，使得假腔內形成血栓而固定，不致造成破裂，達到治療的目標。
另外一種可能可以用支架治療的胸主動脈疾病就是主動脈外傷性的損傷aortic injury. 病人如果因為外傷而致胸主動脈受損撕裂，也可能用支架來搶救生命。 這一類的病人往往合併有多重創傷，生命垂危。現在可以利用支架將主動脈受傷漏血的部份封阻，使得主動脈能夠穩定不破裂。

主動脈疾病的種類
主動脈是人體內直徑最大的血管，也是供應全身血液的主要管道。從心臟發出後，一路從胸腔走到腹腔貫穿全身，可以分為三部分：升主動脈，降主動脈以及腹主動脈。主動脈的疾病可能發生的毛病包括主動脈瘤（主動脈血管不正常的擴大），主動脈剝離（血管壁內層分裂成兩層），主動脈外傷以及主動脈狹窄等等。主動脈疾病雖然不是常見的毛病，但是一發病往往會帶來嚴重的生命威脅，不可輕忽。

傳統的治療方式及缺點
主動脈一但發生病變，常常須要進行手術來矯治。而主動脈的相關手術，血古以來就是心血管外科領域的重大手術。不僅手術的傷口大（動輒幾十公分長），而且時間長，手術當中又須對主動脈加以橫夾阻斷血流一段時間，以進行縫合，對患者本身的心臟生理功能實在是一大考驗。患者在手術之後往往需要一段時間嚴密的加護病房照顧，才能逐漸回復。這樣的重大手術的可能併發症，包括可觀的傷口，心肺及腦神經等相關併發症，往往令主動脈疾病患者望之卻步，不敢輕易嘗試，甚至因而錯失治療時機。

新發展的主動脈支架治療
醫療科技日新月異，最幾幾年來心血管外科在主動脈疾病的治療有長足的進展。主動脈支架的發明，改變了以往主動脈疾病手術須要開胸破肚的宿命。前年底國內引進的腹主動脈支架以及今年最新開放的胸主動脈支架手術，讓台灣的主動脈疾病治療邁入另一個新的時代。使用主動脈血管腔內支架來治療主動脈疾病，只要在大腿或是下腹作小小的切開，將事先量製好的血管內支架在血管攝影機導引之下送入體內，放置在主動脈內，即可使血流導向到正常的路徑，因而補強主動脈強度，擺脫主動脈不正常的病灶造成的威脅。

支架手術的優點
新的治療方式，對於患者的心肺功能的考驗較低，傷口小，恢復快，併發症自然也降到最低。患者進行這樣的治療，不僅有效，而且也免受許多皮肉之苦。目前為止，大部分的降主動脈和腹主動脈的病灶，如主動脈瘤，主動脈剝離或是外傷性的主動脈損傷，都可以考慮作這種低侵襲性的治療，在最安全且彽損傷的情形下去除血管大患。

內有有關胸部主動脈瘤的知識。網址http://web.mac.com/purplemind/iWeb/TEVAR/

目前台灣區有進口的胸主動脈瘤支架Zenith TX2.

最近的胸心外專業期刊上發表的研究顯示，降胸主動脈動脈瘤的病人，即使沒有症狀，而且因為高齡或是其它高手術危險者，如果接受主動脈支架治療，可以比不接受治療的病人活得久！

也就是說用支架TEVAR來對無症狀且高手術危險的降主動貓瘤病人治療，是合理的哦！（在以往，這些病人就只能觀察，沒有特別的治療，因為開胸手術的危險太大了。

李先生，八十三歲，身體還算硬朗。但是自從一年前在一次身體檢查中發現了腹部的主動脈瘤之後，心中著實忐忑不安。想要動手術將這個毛病根治，卻又知道這樣的大血管手術是範圍頗大的開腹手術，怕自己的身體承受不了。不把血管瘤去除，卻又怕它隨時破裂發作而一命嗚呼尤其是一次次的回診看到動脈瘤慢慢地在變大，真是為難。今年聽說國內引進了新的主動脈支架治療，於是經過血管外科醫師的詳細解說和評估，鼓起勇氣安排了時間接受手術。原本以為這樣的嚴重疾病手術之後要留院治療一個星期以上，沒想到術後第二天醫生就說可以出院了！李先生望著他大腿上兩個小傷口，讚嘆著現代醫療的進步，竟然這麼這麼小的傷口就把他的心腹大患給去除了！而同一天手術的另一位病友劉太太，也同樣是腹主動脈瘤，由於沒有合適尺寸的支架可用，只得進行傳統開腹手術，命運就大不同了，在李先生出院的同時，他都還在加護病房中作嚴密的術後觀察，還不能進食呢！
同樣的疾病，使用不同方式的治療，其恢復的過程可以有如此大的差別。血管內支架治療手術的發展使得腹主動脈瘤的治療可以避免既痛苦且較危險的正中開腹手術，這項手術是血管內手術（Endovascular Surgery）的一種，傳統的血管外科手術通常是藉由大的皮膚切口，將需要治療的血管分離出來，再加以切除、縫合或繞道。

，而先進的腹主動脈支架血管內手術其所有的治療都經由伸入血管內的導線、導管、支架等治療器材，在血管攝影的導引下完成，因此血管不需要實際的剝離或縫合，所以有傷口小、失血少、疼痛輕、恢復快等低侵襲性手術的優點。‭ ‬
手術之前首先要對病人的主動脈瘤的形態、大小及位置先作過完整的診斷評估（通常要使用電腦斷層攝影及主動脈血管攝影），選擇最適當的主動脈支架尺寸備用。手術的作法是由病人的兩側大腿以特殊的導管進入動脈血管，先作精密的主動脈造影作定位之後，將原先選定的主動脈血管內支架在X光的導引下由兩側的股動脈送入主動脈的病灶位置，經過反覆的定位後，將支架釋放於主動脈瘤之內，將主動脈的血流導引，使之不再流入主動脈瘤內。如此，動脈瘤內若不再有活動性血流，則不再有破裂的危險。
用血管內支架來治療腹主動脈瘤，相對於傳統手術而言有許多的好處。首先是開刀傷口為兩側大腿的小傷口，而不再需要施行一個三十公分以上的開腹傷口，如此‭,‬當然手術之後的恢復時間有相當大的進步，也不再像傳統手術一樣要住個好幾天的加護病房。一般而言，手術後三到七天就可以出院‭,‬而不再像傳統的主動脈手術一樣動輒要二個星期以上的住院治療。

其次，在手術的失血量，手術的相關心肺併發症以及手術相關的死亡率也都有明顯的差別。使用血管內支架來治療，由於不需要把主動脈整個夾住，病人的血行力學改變不大，對於心肺系統的壓力較小，所以手術後心肺功能的恢復容易得多，同時由於整個手術的進行都在血管內腔中完成，對於身體其它部位的影響也減到最低，所以手術的危險也降低到開腹手術的三分之一。

當然，並不是所有的腹主動脈瘤患者都適合以血管內支架來治療的。以現階段的血管內支架而言，適合以支架來治療的動脈瘤大約佔了所有病例總數的百分之五十到七十左右。需由血管外科專科醫師視患者的主動脈瘤位置、形態以及血管尺寸來決定是否適合採行此手術‭ ‬。李先生就是比較幸運的主動脈瘤患者。不過，醫療科技的進步使得支架的設計日益發展，將來一定會有越來越多的主動脈瘤患者，像李先生一樣，可以適用這種低侵襲性的治療方法的。接受這種先進治療方法的患者在手術後最重要的注意事項就是要定期地回到醫院追蹤檢查，在一定的期間要密切觀察主動脈瘤的大小變化以及支架的固定位置。萬一有發現任何的支架移位，則要再施以外加的血管內治療以加強固定‭ ‬。
在醫療科技日新月的今天，即使是像腹主動脈瘤這樣高風險的疾病都有了低侵襲性的新治療方式。只要能積極的面對，請有經驗的血管外科醫療團隊作最詳細客觀的病情評估，依病人的個別狀況作出治療計劃，腹主動脈瘤的治療也就不再那麼可怕了！

在血管外科的領域中，腹主動脈瘤是一個無明顯症狀且容易忽略，但是具生命威脅的主要疾病。通常唯一的症狀是在腹部摸到脈搏跳動的腫塊，或是些微不適感。腹主動脈瘤在具動脈硬化疾病的中老年人口中並不罕見，雖名之為瘤，但其實並不是惡性病，只要透過及時且正確的治療，是可以根治的。這個疾病，主要是因為在腹部主動脈（人體內最大、最主要的動脈血管）有不正常的膨大現象，就好像氣球一樣，過度膨大了就有破裂的危險。而徜若不幸破裂，則會造成失血休克而死。所以，這樣的疾病就好像是病人體內攜帶了一顆不定時炸彈一般，十分危險。為了預防動脈瘤的不預期破裂造成生命威脅，應該施行手術將有破裂危險的腹主動脈瘤去除。
傳統的開腹治療手術，雖然可以根本治療這個疾病，但是病人在接受傳統的開腹手術後所經歷的冗長復原過程和手術傷口帶來的痛苦，大傷口開腹手術所帶來的可能併發症、後遺症及可能的手術死亡率往往令人心生恐懼。主動脈瘤手術是血管外科領域的重大手術，其傳統的作法是胸口劍突下方至恥骨上方施行一約三四十公分之正中開腹切口，將大小腸等內臟向側方剝離後進入後腹腔中，把主動脈瘤分離切除後，再代之以人工血管縫合。手術之後通當要待在外科加護病房密切觀察直到穩定之後才能轉普通病房，並且通常在四五天後腸胃正常蠕動後才可以進食。由於手術的範圍廣泛，病人如果恢復順利也是在一兩個星期之後才能出院，一兩個月後才能回復到術前的日常生活或工作崗位。
隨著科技的進步，各種醫療也日趨精緻及低侵襲性，希望在最安全且最不痛苦的情形下，提供病人更有效的醫療，血管外科也不例外。‭ ‬血管外科界於是在十幾年來積極發展更低襲性且更安全的腹主動脈瘤治療方法。在國內血管外科界的期盼下，主動脈瘤的血管內支架治療手術終於在九十四年七月得到衛生署的認可而得以正式引進國內。近年來新發展的主動脈瘤的血管內支架治療手術，相較於傳統開腹主動脈瘤手術而言，其安全性、侵襲性和術後恢復都有顯著的改善。倘若經過精密且正確的術前影像評估檢查，有一大部分的主動脈瘤患者是適合用低襲性血管內支架手術來治療的。以血管內支架來治療主動脈瘤其作法是在兩側的腹股溝處作兩個小切口，將事先按病人血管大小設計好的支架由兩側的股動脈伸入腹主動脈內，在X光動脈攝影的導引下，精準地放置在主動脈內，將主動脈瘤內的不正常血流加以隔絕，讓主動脈瘤栓塞甚至萎縮，於是在成功治療之後，可以避免日後的動脈瘤破裂。在主動脈瘤的血管內支架治療手術後，不需要長時間加護病房的的精密維生系統的支持和觀察，很快就可以正常進食及行動，並且通常在幾天內就可以出院。
根據歐美各醫學中心的大規模研究經驗，主動脈瘤的血管內支架治療手術在手術失血量、手術相關死亡率、術後加護病房觀察時間、術後住院日數以及術後心肺功能相關的併發症比率等各項指標都顯著地優於傳統主動脈瘤開腹切除手術。並且，因避免了開腹手術的術後疼痛，患者在手術之後也可以及早回復正常的日常生活和工作能力。
腹主動脈瘤是一個多成因的病，許多報告都顯示此疾病是有家族傾向的，大約有百分之十五的病人有家族病史。遺傳因素可能使病人有致病的傾向，而血管老化，再加上其它的環境因素，如抽煙，動脈硬化，高血壓等而進一步使得腹主動脈瘤的形成。由於心臟血管疾病常是全身性的血管病變，建議所有具心血管疾病高危險因子，如高血壓，糖尿病，高血脂，體重過重等，以及有家族病史的中老年民眾，一定要提高警覺，注意主動脈血管瘤的相關症狀及表現。一旦有懷疑或不適，儘早至專科醫師處作必要的身體檢查及超音波診斷。萬一有動脈瘤的情形，則應依專科醫師的處方作嚴格的飲食藥物控制及追蹤，或是及早作適當的外科治療。早期發現，早期治療，才能避免主動脈瘤破裂對健康及生命的威脅！

王先生，七十五歲，平日有高血壓病史。因為持續性的腹部腫脹，食慾不振而且不斷嘔吐而至地區醫院就醫。理學檢查發現腹部一搏動性腫塊，懷疑是主動脈瘤而轉送至本院。經過了一系列的影像檢查後確定診斷是一直徑超過七公分的巨大腹部主動脈瘤，壓迫到了十二指腸而造成腸阻塞。在安排了主動脈瘤切除手術之後，飲食終於恢復正常而且順利出院。手術後規則地在門診追蹤了二年沒有任何復發現象。

隨著時代的進步，社會的開放，國人的生活飲食習慣也日益西化，一些心臟血管疾病的發生率也似乎有向上攀升的趨勢。腹主動脈瘤算是諸多心血管相關疾病中大眾較不熟悉，而且容易忽略，但是又會有潛在性生命威脅的疾病。腹部主動脈位於後腹腔中，是主管腹部內臟及下肢血流的主要大血管。一般成人正常的腹主動脈直徑大小約是二公分左右，一旦因為動脈硬化而造成不正常的血管管徑擴大，便是所謂的腹主動脈瘤。血管動脈瘤就好像一個體內的不定時炸彈，如果未加以良好控制而日漸長大，如汽球一般越吹越大，一旦破裂則會造成大出血而休克導致生命危險。
在臨床上，很難由一個單一的原因來解釋腹主動脈瘤的形成。腹主動脈瘤可能是一個多成因的病，許多的腹主動脈瘤報告都顯示腹主動脈瘤疾病是有家族傾向的。大約有百分之十五的腹主動脈瘤病人有家族病史。遺傳因素使病人有致病的傾向，而隨著病人的血管老化，再加上其它的環境因素，如抽煙，動脈硬化，不正常的持續高血壓等而進一步造成腹主動脈瘤的形成。
百分之九十的主動脈瘤皆是屬於腎動脈下的腹主動脈瘤，其不正常膨大部份開始於腎動脈出口的下方。 腹主動脈瘤會隋著時間而漸漸變大。而其生長擴大的速率並沒有定論，因人而異。一般而言，大約是在每年零點二到零點四公分之間的直徑擴大。然而也有少數的病人隨著時間增加，其動脈瘤沒有變大的情形。而造成主動脈瘤快速擴大的危險因子包括了比較大的初始動脈瘤直徑，較長的病史，較高的動脈脈搏壓力等等。
大部份的主動脈瘤病人是沒有什麼症狀的，多半是由理學檢查發現腹部有隨脈搏搏動的腫塊而診斷。病人如果不胖，而主動脈瘤的大小在五公分以上，應該是很容易由腹部摸到主動脈瘤的跳動發現的。但若小一點的動脈瘤就可能就比較困難，有時很容易忽略。至於像王先生一樣，因為主動脈瘤過大而壓迫到十二指腸而以腸阻塞來表現的則較少見。其它可能發生的症狀包括腰酸，腰痛，下背痛，腹痛等等非特異性症狀。若是動脈瘤侵蝕到消化道或泌尿道而形成的廔管，則可能以腸胃出血或泌尿道出血來表現。而動脈瘤內如果有血栓形成，隨著血栓的剝落，可能會有下肢血管的栓塞或是內臟血管栓塞缺血發生。如果是動脈瘤破裂，則一開始就可能造成病人的劇裂腹痛，休克昏厥！
對於腹主動脈瘤，最方便而且不具侵襲性的確定檢查就是腹部超音波了。不但可以用來探知動脈瘤的大小，而且對人體又不具任何傷害性，所以是醫師常用來作初步篩檢以及追蹤檢查的利器。而電腦斷層則是對腹主動脈瘤作完整評估所必需的檢查，不僅準確，方便而且容易判讀，並可以清楚地顯示和其它臟器的關係，作為外科治療重要的參考依據。
腹主動脈瘤破裂的可能性會隨著主動脈瘤的擴大而增加。一般而言，七公分大小的主動脈瘤其一年的破裂機率約是百分之二十以上。五到六公分大小的主動脈瘤其一年的破裂機率約是百分之六。 而一但破裂，則必須馬上接受緊急手術以挽救生命，而且其手術的死亡率高達百分之五十以上！所以，直徑達五公分以上的主動脈瘤病人，若不是手術的高危險群，應該慎重考慮使用外科手術來積極治療腹主動脈瘤，以預防動脈瘤的破裂。至於已發生症狀或是已有併發症的動脈瘤以及成長速度很快的動脈瘤，也是必須考慮是否積極地手術治療。而一些較小的主動脈瘤，因為破裂的機會小得多，可以考慮規則的門診追蹤觀察及藥物治療控制。
由於心臟血管疾病常是全身性的血管病變，建議所有具心血管疾病高危險因子，如高血壓，糖尿病，高血脂，體重過重等，以及有家族病史的中老年民眾，一定要提高警覺，注意主動脈血管瘤的相關症狀及表現。一旦有懷疑或不適，儘早至專科醫師處作必要的檢查及正確的診斷。萬一有動脈瘤的情形，則應依專科醫師的處方作嚴格的飲食藥物控制及追蹤，或是及早作適當的外科治療。早期發現，早期治療，才能避免主動脈瘤破裂對健康及生命的威脅！

二十世紀最頂尖也最具影響力的科學家，亞伯特．愛因斯坦，生於一八七九年的德國，一九五五年因為腹主動脈瘤破裂過逝於美國普林斯頓，享年七十六歲。事實上這位愛抽煙斗並且身材微胖的科學家長久以來就一直為反覆的上腹痛所苦，每次的腹痛通常持續約兩三天之久，有時會伴隨著嘔吐。他的腹部可以明顯地觸摸到一個腫塊，隨著心跳有節奏的搏動著。早在一九四八年，他六十九歲時，醫生就診斷出他有腹部的主動脈瘤，名醫尼生‭(‬Nissen‭)‬為這位著名的科學家實行了開腹手術，證實了他的腹中那個如“葡萄柚“大小的動脈瘤是他腹痛的主要原因。
在那個年代，以玻璃紙‭(‬Polyethene cellophane‭)‬將這個擴大如汽球般的血管瘤從外面包住來延緩瘤體破裂是唯一的治療方式，愛因斯坦也接受了這樣的療法，當然，這樣的治療方法並無法根治此疾，但可能也是因此才讓愛老的生命延長了好幾年。尼生醫師用的玻璃紙是一種會引起組織纖維化的化學材料，包裹在主動脈瘤上，這樣會刺激主動脈瘤的瘤體纖維化而增強其血管張力，使其不易破裂出血。愛因斯坦撐過了那次手術，在三個星期的住院之後回位於到普林斯頓的家中。
此後數年，他的腹痛症狀減輕很多，只是會偶而的背痛和右上腹痛。一九五五年四月，長久擔心的情況果然發生，愛因斯坦腹中的主動脈瘤終於破裂了，血液外滲導致持續劇痛，不手術只有死路一條。然而那個時候，主動脈瘤的開腹切除手術剛被發展出來，醫師的經驗還不多，愛因斯坦拒絕了手術。“用人為的方式來勉強延長我的生命是無意義的，我已做到我在人間該做的，是走的時候了！“在大量的麻醉劑止痛下，這位偉大的科學家離開了人間。
我們會問，如果當時愛因斯坦接受了緊急主動脈瘤切除手術，這位偉大的科學家是否有可能會多留在人間幾年而為人類留下更多的貢獻？事實上即使在今天，腹主動脈瘤在破裂之後再施行開腹切除手術，其併發症及死亡率仍然很高，往往超過百分之五十以上！況且當時開腹主動脈手術的技術及經驗尚不成熟，加上愛因斯坦的主動脈瘤己實行過一次姑息的瘤體包裹手術，腹內的沾黏厲害，手術的難度和風險可想而之。
五十年後的今天，主動脈瘤的開腹切除手術己發展成熟，只要是在瘤體尚未破裂，且未罹患其他會影響手術的疾病，則手術存活率可以達百分之九十五以上。但不論如何，四五十公分長的開腹傷口及血管切除所造成的創傷，使得病人在復原的過程漫長且痛苦，心肺相關的併發症亦高。但若病人年老，或有其它心臟及肺臟嚴重疾病，往往使得病人不能承受這樣大範圍的開腹術而失去治療機會。
隨著醫療科技不斷進步，醫界朝向以更安全及有效的治療方式努力。主動脈瘤的低侵襲性血管內治療技巧在一九九一年第一個人體主動脈支架放置之後便不斷改進，時至今日，已瑧成熟。如今，醫療先進國家的主動脈瘤治療大約有一半的病例採用主動脈瘤血管內支架，相較於開腹手術，主動脈支架只在兩側大腿上留下小傷口；作完手術可以馬上進食、行動；住院日數及手術疼痛大幅改善；出血量、併發症及死亡率都明顯地比開腹手術還低。如此多的優點，使得主動脈支架手術成為高齡、高危險主動脈瘤患者的治療首選。
主動脈瘤手術治療的演進，是一個醫療科技進展的典型例子。主動脈瘤雖然是一個可能致命的疾病，但在醫療進步的現代，眾多和愛因斯坦相同為主動脈瘤所苦的患者，如果能及早發現自身的主動脈疾病，尋求有主動脈支架專長的血管外科專科醫師評估診治，就有機會接受安全且有效的治療，而不須如愛氏一般，身上長期帶著一個不定時炸彈而無計可施，最後徒呼負負了。