My RSS Feed

2009長庚血液透析血管通路研討會

purplemind@mac.com — 2009-06-17T00:04:21+08:00

對像為透析室的護理人員。定於2009/7/19
http://www.vascular.idv.tw/conference/Dialysis/Welcome.html

Flair; 洗腎廔管專用的支架通過FDA

purplemind@mac.com — 2009-01-25T11:40:00+08:00

美國Bard公司的Flair是專門使用在洗腎用廔管的支架，在去年底通過了FDA.這是第一次有廔管專用的支架！目前是唯一專門用在洗腎血管應用的支架。

這樣一來,洗腎廔管的狹窄病灶,除了開刀之外,如果不開刀使用氣球擴張,就再也不怕復發了。因為,只要在擴張後置入支架,就可以防止復發,保持治療效果,免開刀！

什麼情形之下適用支架呢？

1.血管狹窄,且經氣球擴張後復發
2.血管血栓阻塞,併有狹窄
3.血管作氣球擴張後有回縮或是發生血管損傷

這時只要加置入適當大小的血管支架,即有可能可以根治病灶保持治療成效。

血管外科醫師對透析血管通路（洗腎廔管）的整合性治療

purplemind@mac.com — 2007-06-19T21:38:33+08:00

台灣地區的洗腎患者為數不少，而透析用血管通路（動靜脈廔管）可以說是長期血液透析患者的生命線。洗腎廔管運作功能要能保持正常，才能夠支持有效的血液透析治療；透析血管通路若是沒有照顧好，不僅可能發生大小不等的併發症，更有可能影響到透析效率，甚至毒素堆積危害生命，不可不慎。而照護廔管血管外科醫師的責任就是應用各種方法來確保透析廔管的運作正常。

有關的傳統外科手術
傳統外科手術在洗腎廔管的照護上，佔有相當重要的地位。一個廔管的誕生，就是要靠血管外科醫師用傳統手術將動靜脈縫合在一起，製造出理想且持久的透析血管通路。一開始對血管有正確的選擇，製造了一條好用，易打的廔管，為日後血管的維護打下基礎。
洗腎血管如果使用一段時間，有時會發生血管狹窄的現象，這時候就必須在最短的時間內用外科手術把阻塞打通。而如果血管任何部位有嚴重狹窄，則可以利用傳統外科手術作血管的修補或繞道，使之恢復正常功能。

新近發展的血管腔內手術
由於醫療科技的近步，近年來血管腔內手術有長足的發展。很多以往須要傳統手術的血管狹窄，現在可以免開刀，只用小小的穿刺傷口就可以作氣球擴張手術，把血管撐大，甚至有些還可以置入支架來維持治療效果。這樣的治療，避免了傳統手術的傷口和疼痛，又省時間，可以說是病人的福音。

平時追蹤的重要
洗腎血管的問題絕對不是一時之間突然發生的，總是從輕微的病灶漸漸發展而來。像其它的疾病相同，如果能在平時就定期的作血管檢查，在小問題時就加以預防性處理，使血管平時都處在一個最佳的狀況，也才不容易發生臨時的栓塞而手忙腳亂不知所措。
現在很多的血管外科醫師都同時具有洗腎廔管的傳統手術和血管腔內治療（氣球擴張及支架）的能力。建議所有的腎友，特別是裝置了人工血管的長期透析患者，都能夠找一位專業的，用心的血管外科醫師照顧血管。在平時就對自身的廔管作照顧並在適當的時機加以預防性的治療，這樣，才可以讓血液透析的生命線永保暢通。

盜血症候群Steal syndrome的治療

purplemind@mac.com — 2007-05-22T21:24:15+08:00

透析用血管通路的盜血症候群：徹底的治療方式

盜血症候群，Steal syndrome, 常見的症狀包括有手部的氷冷，疼痛，無力，麻庳，發疳紫等。也就是一般缺血的症狀。一但有類似症狀，一定要早期診斷並早期治療。
外科的治療，以往是

1.綁紮, Banding
缺點是並不可靠，難以估計後果。而且，往往綁紮過當會造成廔管的失能。

2.阻斷，Ligation
雖可以緩解缺血的症狀，但是也犧牲了廔管！

現在，有兩種術式可以達到解決缺血，又同時有效保留廔管的手術方式！
1.DRIL (Distal Revascularization & Interval Ligation)
作法是，取一段人工血管或是自體靜脈，從較近心處的血管（常是腋動脈）接到遠端手部的動脈，增加血流。同時，將原來供應手部的動脈於廔管吻合口的遠端截斷！要注意的是，重接的血管入口處，離洗腎廔管的動脈吻合口，一定要有5公分以上的距離，否則效果不彰！

2.PAI (Proimalization of Arterial Inlet)參考文獻
這種手術的作法是，把洗腎廔管的入血口往近心端移動，這樣一來，動脈血來較近心，較大血流量的血管，就比較不會發生盜血了。
具體的作法則是，再接一條人工血管，從近心處（常是腋動脈）接到廔管的動脈入口，作為新的動脈血入口！

這兩種方式，都可以有效地將廔管功能保留，並緩解缺血！

如下圖示。紅色為動脈，藍色為廔管。
左圖為DRIL的示意圖；用一新血管（黑色）接至遠端的動脈，並將廔管入口之後的動脈截斷。
右圖為更新發展出來的PAI；用一新血管接到廔管的動脈入口處（也就是將廔管的動脈入口向心臟方向移動）

腎友的惡夢﹣洗腎用動靜脈廔管血栓的有效處理

purplemind@mac.com — 2007-04-17T23:17:03+08:00

張先生，慢性腎臟病患者，長期血液透析己經有三年的時間。上個星期五早上，因為透析用人工血管急性栓塞，無法洗腎，於是到附近的外科醫院進行去血栓手術，手術之後進行透析治療，還算順利。沒想到才洗了一次，這個星期一早上又再度阻塞，這次，他前來我們的血管外科求助。於是為他安排緊急去血栓手術，並且在手術室內併行血管攝影，發現了人工血管的出口嚴重狹窄才是生成血栓的根本原因。在手術室內醫師為他加作了血管的氣球擴張術，才徹底解決了人工血管出口的狹窄的問題。自此之後，張先生定期在血管外科回診作血管的檢查，希望不要再有意外的血管阻塞。

洗腎用動靜脈廔管阻塞的原因
其實，血管是不會無緣無故阻塞的。百分之八十以上的洗腎用動靜脈廔管發生栓塞是因為血管某處發生狹窄，血流不順而造成的，尤其是人工血管，更是容易在血管的出口在長期使用後產生狹窄。其它可能會造成洗腎通路血栓的因素還包括了有低血壓，嚴重脫水，血管壓迫不當，血管感染…等因素。既然血管栓塞是有原因的，那麼外科醫師在執行去血栓手術的同時，就該一併找出根本的原因加以減決，才能確保通血管手術能成功。所以根據美國腎臟基金會所訂定的臨床準則，外科醫師在作洗腎用動靜脈廔管去栓手術時，應儘量執行術中的影像檢查以確保血管狹窄處能被發現並加以處理。

解決血管狹窄的方法
洗腎血管狹窄要解決，傳統的方式就是在血管狹窄的部位切開，再用一片或一段人工血管把狹窄的部位修理擴大。不過，這樣的方式，傷口較大，手術時間也較長。隨著醫療科技的進展，越來越多的外科醫師具備了血管攝影及執行血管腔內治療的能力，只要在去血栓之後用專用的血管成形氣球對狹窄的部位作氣球擴張術，把狹窄的部位打開，就能夠達到血管修理的效果！這樣結合外科去血栓以及血管腔內治療的方式，才是可以又迅速又有效地達成洗腎用動靜脈廔管的血栓清除技術。

定期檢查血管保持長久暢通
洗腎血管用久了以後難免有狹窄問題；而許多的狹窄在形成洗腎血管栓塞之前可以由有經驗的醫師早期發現並且用導管（氣球）治療的。建議每一位腎友能夠找一位專門診治洗腎血管，而且有能力實行血管腔內治療的血管外科醫師，為自身的血管作長期且規則的門診追蹤，一旦有任何異常，就能施以預防性的導管治療。唯有對自己血管形態和功能都很了解的血管外科醫師，才能夠對腎友的血管在平時提供全面性的保健服務，以及萬一有緊急狀況時能根據平日的門診紀錄作最適切，快速的緊急處理，讓血管阻塞的惡夢不再發生。

正確的血管去血栓手術﹣術中影像檢查是必要的。

purplemind@mac.com — 2007-03-17T22:02:12+08:00

在2006年美國的K/DOQI guideline中，在vascular access的部份，己經將術中的影像檢查(intraprocedure image study)列為透析血管去血栓術建議要加作的，原因是，大部份的血管都有其潛在原因啊！
所以，各位從事透析血管通路維持手術的外科醫師，術中血管攝影已經成為一項必備的技巧了。只要多花個十分鐘，就可以保障自己的手術成果，儘量維持好的術後暢通，用處很大的！

Guideline是這麼寫的：

6.7 Treatment of thrombosis and associated stenosis: Each institution should determine which procedure, percutaneous thrombectomy with angioplasty or surgical thrombectomy with AVG revision, is preferable based upon expediency and physician expertise at that center.
• 6.7.1 Treatment of AVG thrombosis should be performed urgently to minimize the need for a temporary HD catheter. (B)
• 6.7.2 Treatment of AVG thrombosis can be performed by using either percutaneous or surgical techniques. Local or regional anesthesia should be used for the majority of patients. (B)
• 6.7.3 The thrombectomy procedure can be performed in either an outpatient or inpatient environment. (B)
• 6.7.4 Ideally, the AVG and native veins should be evaluated by using intraprocedural imaging. (B)
• 6.7.5 Stenoses should be corrected by using angioplasty or surgical revision. (B)
• 6.7.6 Methods for monitoring or surveillance of AVG abnormalities that are used to screen for venous stenosis should return to normal after intervention. (B)

什麼時候適合使用永久性的洗腎導管呢？permanent cuffed tunneled dialysis catheter

purplemind@mac.com — 2007-03-12T21:55:45+08:00

永久性的洗腎導管呢permanent cuffed tunneled dialysis catheter,是一種軟質的洗腎導管，由外科醫師在開刀房內開刀植入。管子會在皮下鑽行一段距離才會進入血管，所以較為不怕感染。可以置族數月甚至數年之久。
但是，用導管洗腎終究不是永久的辦法，因為有一段導管是露在人體外的，那麼，什麼人適合呢？

１.患者已作了多處的洗腎用血管，失敗之後，已經不可能再在手上作血管的患者。
2.沒有血管通路，但新的洗腎血管未作或剛作，需要至少幾個星期才能成熟者，可以先用永久性洗腎導管來透析，如此，就可以好整以暇地等待手上的血管成熟了。
3.身體狀況很差，比如血壓不穩，無法支持普通的洗腎血管者，也可以先用這種導管，等身體情形較好，再作手上的透析血管。

一般而言，永久性的洗腎導管，
優點是：
即插即用，不用等待成熟，也不較不會受到血壓高低而影響血流。
缺點是：
導管頭露在身體外，還是有感染的風險，且生活品質較不好（不方便洗澡）。

洗腎廔管造成的缺血！steal syndrome

purplemind@mac.com — 2007-01-26T21:46:40+08:00

很多的病人在作了透析用動靜脈廔管之後，會發生動脈血液大量被引入人工血管而使得遠端肢體反而缺血的情形，此為盜血症候群。也就是說，手的血液被廔管吸走了，手指或前臂反而缺血。
盜血症候群的發生，常見於原本動脈系統就有嚴重動脈硬化的病人身上，本身的動脈系統早有缺陷，再加上洗腎廔管之引血分流，而使得上肢的遠端缺血。

盜血症候群的症狀：
輕微的手部溫度降低，輕微疼痛或是在透析到一半時才會感到疼痛，透析結束就緩解
嚴重的手麻，無力，運動不能，甚至發紺發黑萎縮等都有可能。

如果正式被診斷是手部缺血，該如何解決呢？手術是唯一的方法。
以往都是要將廔管綁紮掉，甚為可惜。現在有經驗的血管外科醫師則是可以用所所謂的Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 遠端繞道併血管截斷術（則是在人工血管的動脈吻合口之前三公分以上的動脈將血流作繞道至遠端的動脈，同時將人工血管動脈吻合口之後的動脈截斷血流）,或是用廔管動脈口的近端化手術 (PAI; proximalization of arterial inlet). 如此一來，遠端的動脈血的來源就不會受到人工血管血流的分流影響，不但可以保留洗腎用人工血管，同時也可以根本解決缺血症狀。

洗腎廔管出口狹窄的治療stent grafting；放支架！！

purplemind@mac.com — 2007-01-02T01:10:23+08:00

洗腎廔管的出口狹窄是常見的問題。尤其是頭靜脈走入銷骨下處，由於手術處理不到，所以多是以氣球擴張來解決。當然，現狹窄成了一個很大的問題。
在這個地方的氣球擴張，常常是效果很不好。往往當場就見到馬上縮回去（如上圖，撐之後還是明顯狹窄）
IMAGE167
這個case是別的醫院作了幾次的經皮氣球擴張術，仍然狹窄的病例。
IMAGE169
最後我使用支架血管作治療，治療後效果不錯
要阻止血管的回縮recoil,用支架當然是一毎合理的選擇。
我的建議是
1.選擇的size約是6mm或是8mm,看其前後管大小而定
2.使用支架人工血管stentgraft,而不要用裸支架bare stent,因為裸支架的支架內現狹窄實在是太多也太快了！

日本研究人員將人類幹細胞植入大白鼠胚胎而培育出人體腎臟組織＿腎衰竭者的希望？！

purplemind@mac.com — 2006-12-11T16:55:33+08:00

由於洗腎人口眾多，再加上移植醫學的限制，日本人在這方面很注重。日本東京慈惠會醫科大學和自治醫科大學的研究人員從人體提取幹細胞，將其植入大白鼠胚胎內可能長出腎臟的部位，人體幹細胞迅速分裂和生長，分化為承擔腎臟主要功能的絲球體和尿細管，最後，植入的組織最終發育成只有普通大白鼠腎臟十分之一大小的人體腎臟組織。
研究人員將來打算，將重症腎功能衰竭患者的骨髓幹細胞植入體格較大的動物的胚胎內，在幹細胞分化成腎臟組織後再植回患者體內。這樣，患者既不需要人工透析，也不必等待腎臟捐獻者！
新聞

正確的去血栓手術（洗腎人工血管）

purplemind@mac.com — 2006-10-22T20:45:10+08:00

王先生（化名）是一名長期使用前臂人工血管作血液透析的病患，因為人工血管急性阻塞，前往附近的另一家外科醫院進行去血栓手術。沒想到手術之後只透析了一次，馬上又現度栓塞。王先生於是趕到我們醫院，經過了緊急的人工血管去血栓手術，加上術中的血管攝影以及血管出口的血管擴張術，終於回復了正常的血流，可以再度使用原來的血管透析。這樣的故事，其實幾年來，幾乎每個星期都一再上演，除了醫療資源的浪費之外，病人的苦楚是我們難以想像的吧。這些長期血液透析的病人，來到我的手術室進行急診手術時，手上的廔管早已存在了一個傷口，在外院去血栓手術之後，馬上又再一次栓塞而來就診！原因是，有一些醫師對於人工血管的去血栓只知道用將血塊取出，但是並不知道將血管的狹窄去作根本的處理，於是，血管沒多久後就現度不通，病人當然就跑到大醫院來作進一步處理了...
其實，血管栓塞大部份是有原因的，百分之八十都是在血管的某一部分（通常是血管山口處）有某種程度的狹窄。這樣的狹窄，勢必在去血栓手術時一併處理，否則，只是治標不治本，血管的再度栓塞是可以預期的。正確且有效的的洗腎用人工血管去血栓手術是在將血塊取出之後，還必須將血管的狹窄處以超音波或是血管攝影找出，再用血管擴張術或是修補術把血管有問題的地方根本解決，病人才可以回到洗腎室作透析了而高枕無憂。

如果只是單純的去血栓手術而沒有找出血管栓塞的原因，結果就是，有一大部份的病人受到重覆手術的苦，一次的栓塞，兩次的手術，兩個刀口，兩次苦楚，兩次醫療費用的花費...
另外有一部份的病人，原本的血管救得回來，但是，因為這樣重覆的栓塞，讓第二次手術的醫師心以為此血管己經救不得，甚至就這樣放棄了...使用洗腎用人工血管透析的腎友，在遭遇血管栓塞的時候，一定要慎選外科醫師，找那種有能力在術中或術後作血管攝影並解決血管狹窄問題的醫院，免得白挨一刀！

洗腎用動靜脈廔管手術

purplemind@mac.com — 2006-10-15T12:16:37+08:00

腎臟功能不全會引起人體生理上及心理上許多的併發症，甚至會造成生命的喪失。然而拜現代科學進步之賜，腎臟是少數可以用人工的方法取代其功能而維持人體生理運作的器官之一。

為何作手術？
血液透析是經由針的穿刺，將身體內的血液引到血液透析機上，血液經過機器的淨化，再經由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。由於血液透析須要長期且規則地進行，所以一定要建立一個能夠重覆穿刺，而且血流量要夠大的血管途徑以供引血之用。動靜脈廔管手術也就是要利用外科手術來製造出這樣的血管通路以供長期血液透析之用。
由於血液透析用動靜脈廔管必須要二至六個星期才能成熟使用，所以如果有腎衰竭問題的病人如果有可能要進行血液透析則應儘早接受動靜脈廔管手術，以免萬一要接受洗腎時，廔管還未成熟，則必須接受大靜脈插管的痛苦和危險。

如何作手術？
大部份的動靜脈廔管手術可以在局部麻醉的方式下進行，不必全身麻醉，危險性可以說相當的低。通常慣用右手的病患醫師會選擇左手作為手術部位。手術時會在手術部位注射局部麻醉劑，以阻斷痛覺。大約一個小時到一個半小時就可以完成手術。手術之後可能會給予一些止痛藥和預防性的抗生素以減少感染的機會。
一般而言，如果病患自己手部的靜脈血管品質不錯，血管外科醫師會直接施行動靜脈間的吻合手術，也就是將手腕或是手肘部份的動脈和靜脈血管作直接的縫合。如此，利用動脈較高的壓力和較大的血流，將靜脈血管沖大，始得靜脈血管中的血流及壓力昇高。在手術幾個星期之後，靜脈就會變得較厚，較硬且較粗大，就可以開始用來作為血液透析穿刺之途徑。

而如果病患本身的靜脈血管口徑過小，太深，或是有硬化狹窄現象而不適合直接作動靜脈血管吻合手術時，則血管外科醫師會便會使用一種血液透析用的人工血管植入皮下作為動脈及靜脈之間的聯接，幾個星期之後人工血管便會和週遭的組織癒合，‭ ‬血液透析時就可以從這段人工血管作穿刺引血之用。

手術後的復原情形
手術過後，患肢可能會有一些腫脹或是淤血的現象，尤其是以植入人工血管者更為明顯，這是正常的現象，通常在幾天至幾個星期之後會漸漸恢復。手術的傷口大約會在一至兩星期之後完全癒合。

併發症：動脈瘤aneurysm及假性動脈瘤pseudoaneurysm

purplemind@mac.com — 2006-10-14T21:44:30+08:00

動脈瘤aneurysm
人工血管的材質進步之故，真正產生動脈瘤形成的病人並不常見。若有形成，最跟本還是外科治療加上繞道手術。動脈瘤如果有以下的情形，則有手術的必要：破裂的危險，栓塞的危險，感染，或是影響到透析穿刺的進行。

假性動脈瘤pseudoaneurysm
洗腎用人工血管的假性動脈瘤也就是人工血管受到傷害時造成破洞，動脈血不斷流出所形成在皮下的摶動性腫塊。此併發症的發生常見於沒有適當輪替血液透析的下針穿刺點的病人身上。由於沒有適當給予人工血管一定時間的休息癒合時間，以致使得人工血管有破洞，動脈血液於是漏出於皮下，而形成假性動脈瘤。
凡是人工血管上有不正常的擴大或是脈動性腫塊，則要有此診斷的懷疑。只要作一個非侵襲性的血管超音波掃描即可以作確定診斷了。一但確定了診斷，此假性動脈瘤處就不建議再作為透析穿刺之用，以避免惡化。並且要由血管外科醫師作臨床上的治療評估。
人工血管的假性動脈瘤如果沒有適當的處理則可能造成的後果包括了破裂而造成大量出血的危險，動脈瘤栓塞的危險，動脈瘤感染，或是動脈瘤過大而影響到透析穿刺的進行（造成人工血管可供透析穿刺的面積不足）。所以，在適當的時機最好是加以外科處理。
假性動脈瘤的外科手術，視人工血管破裂的部位及程度而定。如果只是一個小小的破洞，則常常是直接作局部人工血管補片手術修補即可。而如果人工血管的破動過大，或是假性動脈瘤過大，或是併合有局部的感染情形，那麼常用的手術方式就是局部人工血管的切除加行人工血管繞道手術。而在大約三個星期之後，這一段新置入的人工血管方可作為穿刺洗腎之用。

併發症：血管感染infection

purplemind@mac.com — 2006-10-14T21:42:25+08:00

洗腎用人工血管的感染症是常見的嚴重併發症之一，常常需要立即的藥物或是外科治療。
一般而言，如果是新植入的人工血管產生感染（尚未成熟使用過的），則其感染可能會較為廣泛性，也就是說，感染的範圍較為可能會擴散到人血管的動脈或靜脈的吻合處，如此一來，人工血管因嚴重感染而必須以外科手術移除的機會就增加了。一開始有輕微感染的徵像時，要立即投予抗生素治療。如果有感染性的滲出物於傷口處則要作細菌培養以為投藥之重要依據，同時手術傷口則要加以手術清創，充分清洗之後再度縫合。如果局部的清創加上藥物治療仍無法有所改善，或是病人發生全身性的感染症狀，如發熱，白血球增高等，則應該考慮以手術將感染的人工血管移除。
如果是己經使用了一段時間的洗腎用人工血管發生感染症，則大部份是因為洗腎穿刺傷口或是去栓塞手術傷口所引起的。這樣的人工血管感染，如果只是局部的感染，則可以行局部人工血管切除併清創手術加上繞道手術來治療之，如此，還可以保留原來的人工血管之未感染的部份。但是，如果是整條人工血管都受到感染，那麼最好是整條人工血管都加以手術移除，才能夠去除感染。
感染性血管的手術移除手術，重點是在於動脈端以及靜脈端吻合口之處理。一般而言，如果是吻合口的感染情形不嚴重，則人工血管移除大部份之後，留下一小斷人工血管之殘端加以縫合（over sewn of stump)即可。而徜若人工血管感染嚴重，有明顯的吻合口處的感染，或是病人感染症狀嚴重，血液培養為陽性，那麼最好是將一整段之人工血管移除乾淨，吻合口處再加以適當的處理，比如單純的縫合或是加以補片血管成形術(patch angioplasty)，這樣，才可以有較大的機會徹底清楚感染性物質。

併發症：洗腎廔管血管狹窄 Stenosis

purplemind@mac.com — 2006-10-14T21:40:26+08:00

透析血管通路，不論是自體的血管或是人工血管，都有可能發生狹窄的問題。自體血管的某一段出現狹窄的可能原因很多，包括了有在手術時的技術錯誤，透析穿刺時穿刺不當或是壓迫不當，或是之前有作過中央靜脈穿刺治療等等都有可能使得血管在某一段有狹窄產生。而透析用人工血管的狹窄問題更是常見，常常是在人工血管的靜脈出口處有血管的狹窄，其原因多是由於血管內膜不正常增生所造成。而在人工血管本身的狹窄，則除了血管內膜增生之故，更常常是因為透析過程中穿刺造成血管受傷而形成。
血管通路的狹窄，視其部位和嚴重程度而有不同的臨床表現。一般而言，動脈端的狹窄常會在臨床透析上有流速不足的表現。而若是靜脈出口端的狹窄，則會以透析時靜脈壓異常增高或是透析後不易止血（止血時間異常延常）來表現。而洗腎血管本身的狹窄，則有時候會造成臨床上血液透析時的穿刺困難。在理學檢查上，常常可以見到洗腎通路的振顫變弱，變不連續狀或甚至消失不見，有時更只有摶動感。
如果臨床上有任何證據顯示可能有血管狹窄的問題，醫療人員切不可輕忽，一定要儘快安排檢查來確定透析通路的正常與否。在客觀的診斷上，可以先安排非侵襲性的血管超音波檢查，來作血管狹窄的篩檢。如果有狹窄，則進一步作靜脈攝影作確定診斷，同時就可以血管內治療的方式，對血管狹窄病灶作經皮穿刺血管氣球擴張術(PTA)。作了氣球擴張術之後，如果狹窄的血管有被打開，剩餘的狹窄程度小於百分之三十，並且在臨床上的血管狹窄症狀獲得改善，那麼才算是一令人滿意的成功治療。反之，如果經皮穿刺的治療方式無法使症狀有明顯的改善，那那為了保持洗腎血管通路的壽命，就應視血管病灶的位置，安排適當的外科血管修補手術作徹底的矯治了。

併發症：盜血症候群steal syndrome

purplemind@mac.com — 2006-10-14T21:39:14+08:00

有的時候，在人工血管植入作為洗腎血管用之後，會發生動脈血液大量被引入人工血管而使得遠端肢體反而缺血的情形，此為盜血症候群。盜血症候群的發生，常見於原本動脈系統就有嚴重動脈硬化的病人身上，本身的動脈系統早有缺陷，再加上人工血管之引血分流，而使得上肢的遠端缺血。盜血症候群的症狀從輕微的手部溫度降低，輕微疼痛或是在透析時才會感到疼痛，到更嚴重的手麻，無力，運動不能，甚至發紺發黑萎縮等都有可能。
此併發症的發生，在手術之前並無法有效的預測。而目前為止，也沒有任何的客觀指標能避免發生。外科醫師在植入人工血管的同時，應提高警覺仔細評估病人遠端肢體的血流情形，諸如在手術前後尺動脈搏動的差別及遠端的循環情形，甚至可以用術中血流都卜勒來評估，如果有缺血的可能，就要在第一時間作人工血管的約束(banding)動作，讓人工血管血流小些，不至造成遠端肢體的缺血症狀。
若是在人工血管術後才發現有缺血的症狀，一經血管超音波的證實之後，則應馬上評估矯正手術的需要，避免長期缺血而導至永久性的傷害。一般而言，如果有休息性的疼痛或是運動障礙情形發生時，就應馬上手術治療了。
手術矯正的方式，較保守的方式是作人工血管的約束手術(banding), 以血管夾或是縫線將人工血管的口徑綁小，使血流變小，然而此種手術的結果較難預測，程度難以掌握。如果情況緊急，多數的外科醫師會選擇將人工血管關閉，如此一來，可以馬上解決盜血問題不會造成上肢的缺血性傷害，然而，洗腎通路就不能保留了。
另一種手術則是所謂的Distal Revascularization Interval Ligation (DRIL) 遠端繞道併血管截斷術(8,9)。則是在人工血管的動脈吻合口之前三公分以上的動脈將血流作繞道至遠端的動脈，同時將人工血管動脈吻合口之後的動脈截斷血流。如此一來，遠端的動脈血的來源就不會受到人工血管血流的分流影響，不但可以保留洗腎用人工血管，同時也可以根本解決缺血症狀。

中央靜脈狹窄

purplemind@mac.com — 2006-10-14T12:19:21+08:00

病史：長期洗腎病人，洗腎廔管在右手，最近幾個月右手有腫脹情形。
診斷：血管攝影發現中央靜脈（上腔靜脈）幾乎完全阻塞。
治療過程：安排門診手術。從右手以血管攝影方式作中央靜脈的血管擴張(PTA) 之後，放置支架，成功地將上腔靜脈打通並保持暢通！
治療前：
IMAGE135
治療後；上腔靜脈暢通
IMAGE137

併發症：洗腎（透析）血管栓塞Thrombosis及處理

purplemind@mac.com — 2006-10-13T13:42:31+08:00

一個理想的透析用血管通路必須具有以下的特性：入血端血量充足，出血端暢通無阻，容易反覆穿刺，以及要持久運作而無併發症。但是在實際的臨床經驗上，百分之百完全合乎理想的洗腎用血管通路並不存在。透析通路用久了，總免不了會有一些併發症的產生。有些併發症甚至需要進一步的外科處理才能改善。
洗腎用血管通路的併發症包括有人工血管或自體血管的血管栓塞以及血管狹窄, 血管感染, 動脈瘤或假性動脈瘤的形成,盜血症候群以及比較罕見的漿液瘤形成等。

血管栓塞Thrombosis
血管通路的阻塞，不論是人工血管或是自體血管，都是最常見的併發症之一。尤其是人工血管，只要時間一久，血管栓塞機乎是一定會遇到的情形。一般而言，洗腎用人工血管的平均使用年限，如果維持的好的話，是三到五年。而人工血管在植入的第一年，就大約會有百分之四十會發生血管栓塞的情形。而血管通路一但阻塞，就沒辦法進行血透析治療，必須馬上處理。如果處理不適切，甚至會使的血管通路就此報銷！對於處理透析通路的血管外科醫師而言，應該是最常面對的併發症了。
血管栓塞的潛在原因有很多，但是，百分之八十五以上的血管通路栓塞，都有潛在性的血管狹窄問題。也就是說，平時在洗腎血管的某一處或某些地方有血管狹窄的情形，造成血流不順而導致血栓形成。其它可能的血管栓塞原因還包括了不當的血管壓迫，過分的血壓下降，病患的嚴重脫水造成體液不足，以及一些血液本身有異常高凝血狀態等等。當然，對於血管栓塞的處理，除了要清除血栓之外，還要去診斷其栓塞的潛在原因，加以矯治，才能使血管的使用年限延常。根據美國腎臟基金會的DOQI Guideline 建議，在血管通路栓塞行去血栓術之後，應當行血管攝影或是超音波檢查以探知其潛在的狹窄並處理之，才是正確且完整的處理。(1) 而這也是絕大部分血管外科醫師所忽略的。
而在血管通路阻塞時，一則為了不要延誤病患洗腎的時機，並減少暫時性雙腔洗腎導管(double lumen catheter)的使用，二來希望能比較容易將血栓取出，避免血栓形成太久而過分組織化(organized)而不易被取出，我們建議，血管栓塞之後應儘快安排去血栓手術的進行。
而去血栓手術的進行，大略以區分成外科去血栓手術(surgical thrombectomy)或者經皮穿刺的去血栓手術(percutaneous thrombectomy)兩大類。不同方法各有優缺點，可以依据各醫院的設備，醫師的專長及經驗來選擇合適的方法。

外科去血栓手術
單純外科去血栓手術或加行血管修補術
如果開刀房內沒有血管攝影的設備，則只是先行單純的外科去血栓手術。但術後一定要在最短時間內實行血管攝影檢查或是超音波評估潛在之血管病灶，並加以處理，否則手術的結果不能持久。尤由如果單純只作外科去血栓手術其效果不彰，甚至有的醫師主張如果血管栓塞的話，乾脆放棄而另作新的血管通路！(2)
一旦洗腎的病患有血管通路阻塞時，應該在最短時間內，局部麻醉的情形下以門診手術的方式進行手術。除非病人無法合作，或者是其須要手術的部位無法以局部麻醉實行之（如高位的腋靜脈，胸前或是大腿），才施以全身麻醉。手術的下刀處，不論是自體的血管或是人工血管皆應避開血液透析的平時穿刺處，以避免在血管沾黏處剝離，並且能使病人在手術後可以立即從原來穿刺處透析，不影響其透析治療。
人工血管外科去血栓手術下刀建議是在人工血管的靜脈端（原因是可以直接目視評估靜脈端出口大小，並可以直接作靜脈端修理手術），距靜脈吻合口處一至二公分處下刀，切一至二公分的刀口，將人工血管與周邊的軟組織剝離後，在遠端及近端都能完全控制的情形下，作一橫切之血管切口（切口之長度約是人工血管圓周的三分之一至二分之一即可），並以Fogarty去血栓氣球導管將動脈端及靜脈端的血栓分別清除乾淨。在靜脈端而言，為確定血栓之清除程度，最好能清除到到靜脈端有明顯回血為止。手術同時，可以憑著氣球導管伸入血管中，充氣後拉回的手感來約略評估靜脈血管狹窄的程度。人如果氣球導管無法伸入靜脈出口進入中央靜脈，或是人工血管靜脈口處明顯狹窄或完全阻塞，則應該加行靜脈出口之外科血管修補手術(surgical angioplasty) 以回復血管通路之靜脈出口暢通。靜脈出口之外科血管修補手術的作法有二，如果是局部的狹窄或阻塞，則可以行靜脈出口之外科補片擴大術（patch augmentation)；如果是一較長段的狹窄或阻塞，大於兩公分以上時，則適合作人工血管之跳接修補手術（jump graft revision)，接到較正常形態之靜脈出口。
而動脈端的清除血塊，則通常可見到確定將一塊稍顯白色，形狀為吻合處血管形狀之吻合口血塊拉出，才算有徹底清除乾淨，此時動脈血流的噴出應是快速且無阻礙的。如果動脈端的血流無法完全暢通，則可以在動脈端處另行一切口，重覆氣球去血栓導管的去血栓手術。
手術當中除了常見靜脈端有狹窄外，使用了相當時間的人工血管常常可以見到有不等程度的血管內膜增生。如果有嚴重的血管內膜增生，除了可以用特殊設計包覆有橡皮的螺旋狀人工血管專用去血栓導管來清除之外，也可以使用不等大小形狀的外科刮杓（curate) 直接伸入血管來刮除。確定血栓及人工血管的內膜增生皆清除乾淨之後，再將血管縫回，回復人工血管的血流，並以手觸摸血管的振顫以評估血流的通暢性。再手術的過程中，要充分在人工血管內以含肝凝素之生理鹽水潤濕，以避免手術當中新生的血塊，影響手術成果，畢竟人工血管內只要有一小塊的血栓形成，就有可能像滾雪球一般延伸成整條人工血管阻塞的血栓。
如果是前臂的自體血管動靜脈廔管(radio-cephalic fistula)阻塞，則建議下刀處是在吻合口處作一約三公分長之切口，將前臂的頭靜脈(cephalic vein)剝離足夠的長度之後（同樣的亦應避開平日透析的穿刺點），作一橫切之血管切口，以氣球去血栓導管將血栓拉出以回復血流。常常會遇到動靜吻合口處有嚴重之血管狹窄而必須作血管修補術(surgical angioplasty)以維持進血端之血流。此位置之血管修補術常用的術式包括了有1. 血管再吻合術(reanastomosis); 也就是將尺動脈(radial artery)及頭靜脈皆向近心端剝離後，將管徑較正常之靜脈再作一個新的動靜脈之吻合口。2. 補片血管擴大術(patch augmentation)；以人工血管補片或頭靜脈的背側分枝血管作為補片，把狹窄的血管作縱向延伸切口後作補片式的擴大。3.跳接修補手術；直接切掉狹窄的部分，以一段人工血管接至正常管腔的頭靜脈。
如果是上臂的自體血管廔管，其手術切口則建議在手肘處橫切，以容易剝離其洗腎廔管靜脈為原則。同樣的，手術中如果有發現解部學上的病灶也應儘量同時在手術中作外科的修補矯正。

血管攝影輔助之外科去血栓手術(3-7)
洗腎血管栓塞的處理，如果只用單純的外科去血栓手術來處理，由於潛在的血管病灶沒有獲得解決，結果往往成功率及暢通率令人失望，因而建議可以引進血管攝影設備於開刀房內作為手術的輔助，來確保及提升去血栓手術的成果。在去血栓之後，馬上施以手術檯上的血管攝影，可以在第一時間確定血栓己被清除乾淨，並且可以客觀地評估血管從動脈端到中央靜脈任何狹窄的程度及位置。如果評估潛在的病灶有須要處理，則可以在同一時間地點，以血管內治療(endovascular therapy)或是外科修理的方式來解決病灶。如此一來,清除血栓與矯正狹窄畢其功於一役，確保手術成果之外，更是解省病人的時間及減輕病人的痛苦。
血管外科醫師在手術房內應用術中血管攝影對於血管外科手術有一定的幫助。洗腎用血管通路的去血栓手術亦然。在具有鉛板防護的手術室內，加上一具可以執行血管攝影的可動式C-臂X光機，以及適當的可透視血管攝影手術檯或可透視的手架，就可以實行。
首先，如果是人工血管的話，建議是在動脈端進行血管切開術，之後按照一般的步驟進行外科的去血栓手術，然後從血管的切口向靜脈端徒手注射適量稀釋過的血管攝影顯影劑，同時透視作一系列的血管通路攝影，範圍可以包括動靜脈廔管本身，靜脈出口，中央靜脈等，看是否還有殘餘的血塊未拉出以及是否在任何位置有明顯的狹窄。如果還有殘餘的血栓，則可以在血管攝影的引導之下，將血栓確實取出，以保障血栓去除術的徹底。如果在血管通路上任何一段有超過百分之五十的血管狹窄，則可用血管內治療的方式，亦就是在血管攝影的引導下，選用合適大小的氣球擴張導管，對血管病灶作氣球擴張術(balloon angioplasty)。如果氣球擴張的效果不好，或是其病灶不適用氣球擴張，如長段之血管狹窄或是導線無法通過病灶，則可考慮直接進行外科血管修補手術。如果動脈噴出的血流頗強，則不一定須作動脈端的攝影，然而如果動脈端的血流不強或是懷疑有嚴重的狹窄，則可以相同的方式進行動脈端的攝影和進一步的介入治療。
另一個進行的方式，則是在血管切口縫合之後，直接應用經皮穿刺的方式進行向管攝影，也可作潛在病灶的診斷並進行進一步的治療。
也就是說，血管攝影的手術中應用，可以給我們足夠且客觀的資訊進行進一步的血管內治療或是徹底的外科修理。這樣一來，才可以保障去血栓手術的有效和持久。

經皮穿刺的去血栓手術(percutaneous thrombectomy)
如果有適當的設備，也可以不作外科的切開去血栓手術，而由放射線科或心血管內科醫師進行經皮穿刺的去血栓手術。也就是在血管攝影的導引之下，以特別的導管或器械，作機械性的去血栓(mechanical thrombectomy) 或是藥物性溶栓(pharmacological thrombolysis) 或是兩種方式綜合應用，之後同樣在血管攝影的評估之下，佐以血管之氣球擴張術。藥物溶栓可使用urokinase, streptokinase 等藥物。而機械性溶栓在巿面上有的不同機制，不同廠牌的設備包括有Percutaneous Aspiration Thrombectomy (PAT), Angiojet, Oasis, Hydrolyser等。
一般而言，者經皮穿刺的去血栓手術相對於外科去血栓手術而言有著較小傷口的優點，並且以目前的技術大部份己可以到達相似的血管暢通率。然而，缺點則是一其設備及耗材費用較大，去血栓的過程時間較長，並且在使用溶栓藥物的情形下較易有出血性的併發症。
各醫院應可以根據其設備，經驗來選擇使用最易得，最有效的去血栓方式來為血管栓塞患者在最短時間內進行去血栓手術。

血液透析用動靜脈廔管手術

purplemind@mac.com — 2006-10-13T13:40:36+08:00

腎臟功能不全會引起人體生理上及心理上許多的併發症，甚至會造成生命的喪失。然而拜現代科學進步之賜，腎臟是少數可以用人工的方法取代其功能而維持人體生理運作的器官之一。我們都知道，腎臟在生理上兩大基本功能是：一，清除身體新陳代謝後所生的癈物。二，維持人體內化學物質和水份的平衡。而現代醫學的血液透析技術，俗稱洗腎，即是用來達成這兩大功能，_使得腎臟失去功能的病人仍能維持其體內的生理衡定。而腎衰竭病人一旦選定血液透析為其治療方式，則先要接受動靜脈廔管手術作為治療之用。
血液透析是經由針的穿刺，將身體內的血液引到血液透析機上，血液經過機器的淨化，再經由另一穿刺針將清潔的血液回流入身體。由於血液透析須要長期且規則地進行，所以一定要建立一個能夠重覆穿刺，而且血流量要夠大的血管途徑以供引血之用。動靜脈廔管手術也就是要利用外科手術來製造出這樣的血管通路以供長期血液透析之用。
一般而言，如果病患自己手部的靜脈血管品質不錯，血管外科醫師會直接施行動靜脈間的吻合手術，也就是將手腕或是手肘部份的動脈和靜脈血管作直接的縫合。如此，利用動脈較高的壓力和較大的血流，將靜脈血管沖大，始得靜脈血管中的血流及壓力昇高。在手術幾個星期之後，靜脈就會變得較厚，較硬且較粗大，就可以開始用來作為血液透析穿刺之途徑。
而如果病患本身的靜脈血管口徑過小，太深，或是有硬化狹窄現象而不適合直接作動靜脈血管吻合手術時，則血管外科醫師會便會使用一種血液透析用的人工血管植入皮下作為動脈及靜脈之間的聯接，幾個星期之後人工血管便會和週遭的組織癒合，血液透析時就可以從這段人工血管作穿刺引血之用。
大部份的動靜脈廔管手術可以在局部麻醉的方式下進行，不必全身麻醉，危險性可以說相當的低。通常慣用右手的病患醫師會選擇左手作為手術部位。手術時會在手術部位注射局部麻醉劑，以阻斷痛覺。大約一個小時到一個半小時就可以完成手術。手術之後可能會給予一些止痛藥和預防性的抗生素以減少感染的機會。
手術過後，患肢可能會有一些腫脹或是淤血的現象，尤其是以植入人工血管者更為明顯，這是正常的現象，通常在幾天至幾個星期之後會漸漸恢復。以下是手術之後必需遵守的原則：
一，平時要抬高動過手術的手臂並使之高過心臟。在平躺時可以在手臂下墊枕頭，_幫助術後手部的靜脈回流及消腫。
二，要嚴格保持手術部位的清潔和乾燥，當覆蓋傷口的紗布有濕透的現象就要更換紗布，如有出血現象應返院就診。
三，避免手術部位被壓迫而防礙血液流動。
四，休息並遵照醫囑飲食和服藥，並按時回診。
五，在手術二十四小時之後，傷口若無滲血現象，則可以開始作手掌擠壓橡皮球的運動，一天作五百次以上，以幫助血液循環和加速洗腎廔管的成熟。
當手部的腫脹消失後，應可以在手臂上看到或摸到浮起的動靜脈廔管或是人工血管。當我們把手指放在這條血管上時，應該可以感覺到血液流動的震動感，如果用聽診器聽，更可以聽到血液流動的聲音，這就表示表示血管內的血液暢通，功能正常，足可以擔負起血液透析血管通路的任務。
由於血液透析用動靜脈廔管必須要二至六個星期才能成熟使用，所以如果有腎衰竭問題的病人如果有可能要進行血液透析則應儘早接受動靜脈廔管手術，以免萬一要接受洗腎時，廔管還未成熟，則必須接受大靜脈插管的痛苦和危險。而一旦開始血液透析之後，動靜脈廔管幾乎就等於是腎友的生命一般，一定要好好照料，定期回診檢視血管狀況。只要透析用血管通路暢行無阻，在定期且有效地血液透析的情形下，腎友們還是可以過著健康及愉快的生活！

洗腎用動靜脈廔管手術後注意事項

purplemind@mac.com — 2006-10-13T12:15:04+08:00

手術過後，患肢可能會有一些腫脹或是淤血的現象，尤其是以植入人工血管者更為明顯，這是正常的現象，通常在幾天至幾個星期之後會漸漸恢復。以下是手術之後必需遵守的原則：

一，平時要抬高動過手術的手臂並使之高過心臟。在平躺時可以在手臂下枕枕頭，幫助術後手部的靜脈回流及消腫。

二，要嚴格保持手術部位的清潔和乾燥，當覆蓋傷口的紗布有濕透的現象就要更換紗布，如有出血現象應返院就診。

三，避免手術部位被壓迫而防礙血液流動。

四，休息並遵照醫囑飲食和服藥，並按時回診。

五，在手術二十四小時之後，傷口若無滲血現象，則可以開始作手掌擠壓橡皮球的運動，一天作五百次以上，以幫助血液循環和加速洗腎血管的成熟。

當手部的腫脹消失後，應可以在手臂上看到或摸到浮起的動靜脈廔管或是人工血管。當我們把手指放在這條血管上時，應該可以感覺到血液流動的震動感，如果用聽診器聽，更可以聽到血液流動的聲音，這就表示表示血管內的血液暢通，功能正常，足可以擔負起血液透析血管通路的任務。

血管的使用：

血管手術之後，必定要等血管夠大,夠厚才能使用。中日女廿後，必定要一般血液透析用動靜脈廔管自體血管必須要四至六個星期才能成熟使用，而人工血管至少須要三星期才能成熟使用。建議手術之後一定要定期回診,等手術醫師醫囑可以開始使用血管時再開使穿刺使用中日女廿後，必定要，以免太早使用中日女廿後，必定要，而縮短血管的年限。